SunKnowledge guía a los hospitales a través de los cambios en la facturación de pacientes hospitalizados de Medicare para el año fiscal 2027

SunKnowledge Services Inc., una empresa de gestión del ciclo de ingresos sanitarios, está ayudando a los hospitales a preparar sus operaciones de facturación de pacientes hospitalizados para los cambios en los pagos de Medicare del año fiscal 2027. Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid emitieron la regla final del Sistema de Pago Prospectivo para Pacientes Hospitalizados y del Sistema de Pago Prospectivo para Hospitales de Cuidados de Larga Duración del año fiscal 2027 el 31 de julio de 2026. La regla actualiza las tasas de pago y las políticas de Medicare de pago por servicio para hospitales de pacientes hospitalizados y hospitales de cuidados de larga duración para el año fiscal que comienza el 1 de octubre de 2026.

CMS finalizó un aumento del 2,3% en las tasas de pago del IPPS para los hospitales que participan con éxito en el Programa de Informes de Calidad para Pacientes Hospitalizados y califican como usuarios significativos de registros médicos electrónicos. El aumento refleja una actualización proyectada de la canasta de mercado hospitalaria del 3,2%, reducida por un ajuste de productividad de 0,9 puntos porcentuales. CMS estima que los cambios finales en las tasas del IPPS, combinados con otras disposiciones, aumentarán los pagos hospitalarios en aproximadamente $2.1 mil millones en el año fiscal 2027.

Sin embargo, un aumento nacional de la tasa de pago no se traduce automáticamente en la misma mejora de reembolso para cada hospital. El pago real sigue dependiendo de varios factores, incluido el Grupo Relacionado con el Diagnóstico de Severidad de Medicare asignado al caso, la gravedad documentada de la enfermedad, los ajustes salariales geográficos, las calificaciones específicas del hospital, la participación en programas de calidad y otras políticas de pago aplicables. Esto hace que la codificación, la documentación y la precisión de las reclamaciones sean componentes importantes de la preparación del ciclo de ingresos para el año fiscal 2027.

"Los cambios anuales en los pagos de Medicare afectan más que las tasas de reembolso de un hospital", dijo Ronnie Hastings, portavoz de SunKnowledge. "Pueden influir en las revisiones de codificación, la validación de reclamaciones, los patrones de denegación, el análisis de pagos insuficientes y la previsión de ingresos, y los hospitales deben comprender cómo los requisitos actualizados se conectan con sus flujos de trabajo de facturación diarios antes de que comiencen a aparecer problemas en sus cuentas por cobrar".

Según el IPPS, Medicare generalmente paga a los hospitales de cuidados intensivos aplicables una cantidad predeterminada por cada caso de paciente hospitalizado. Los casos se clasifican en MS-DRG según factores como los diagnósticos del paciente, los procedimientos, el estado de alta, la edad y, cuando corresponda, las complicaciones o comorbilidades documentadas. La documentación clínica incompleta, la selección de códigos no respaldada o un estado de alta inexacto pueden afectar el MS-DRG asignado y el pago resultante. Estos problemas también pueden exponer a los hospitales a retrasos en las reclamaciones, solicitudes adicionales de documentación, denegaciones de codificación, degradaciones de DRG y revisiones posteriores al pago.

SunKnowledge apoya a los equipos de ciclo de ingresos de los hospitales mediante la revisión de las áreas operativas con mayor probabilidad de influir en la precisión de las reclamaciones y el reembolso. Estas incluyen información del paciente y del seguro, estado de autorización, captura de cargos, documentación clínica, codificación de diagnósticos y procedimientos, asignación de MS-DRG, ediciones de reclamaciones, respuestas de los pagadores y saldos pendientes. El soporte de facturación hospitalaria de la compañía cubre reclamaciones institucionales de pacientes hospitalizados, así como flujos de trabajo ambulatorios asociados y profesionales propiedad del hospital, según los requisitos de la organización.

SunKnowledge alienta a los hospitales a revisar si sus procesos de documentación y codificación capturan con precisión las circunstancias clínicas de cada admisión de paciente hospitalizado. Esto incluye evaluar la selección del diagnóstico principal, los diagnósticos secundarios, los indicadores de presencia al ingreso, la codificación de procedimientos de pacientes hospitalizados, la disposición al alta y la documentación que respalda complicaciones o comorbilidades. Los hospitales también deben examinar si los cambios en la política de pago, la clasificación de MS-DRG y las ediciones de reclamaciones de los pagadores se han incorporado a sus sistemas de facturación y a los flujos de trabajo del personal.

Prepararse para el año fiscal 2027 también requiere atención después de enviar una reclamación. Los hospitales necesitan procesos para identificar si una reclamación fue denegada, reducida, procesada incorrectamente o pagada por debajo del monto contractual o regulatorio esperado. SunKnowledge ayuda a los equipos hospitalarios con la categorización de denegaciones, la identificación de causas raíz, las reclamaciones corregidas, las apelaciones, el seguimiento de pagadores y la revisión de pagos insuficientes. La compañía también apoya la gestión de cuentas por cobrar vencidas priorizando las cuentas no resueltas según factores como el saldo, el pagador, el motivo de la denegación, la fecha límite de presentación y la probabilidad de recuperación.

"Los hospitales no deberían esperar hasta que las cuentas vencidas comiencen a acumularse para evaluar el efecto de los nuevos requisitos de pago", agregó Hastings. "Una revisión proactiva de la documentación, la codificación, las reclamaciones y el seguimiento de los pagadores puede revelar dónde se está produciendo la fuga de ingresos y dónde pueden ser necesarios cambios en los flujos de trabajo".

Con los requisitos del IPPS para el año fiscal 2027 entrando en vigor el 1 de octubre de 2026, SunKnowledge recomienda que los hospitales evalúen sus flujos de trabajo del ciclo de ingresos de pacientes hospitalizados, las configuraciones de los sistemas, la preparación del personal y los procesos de monitoreo de pagadores lo antes posible. Para obtener información adicional sobre la regla final del IPPS para el año fiscal 2027, visite la hoja informativa de CMS.